慢乙肝是因为感染乙型肝炎病毒导致肝脏炎症损伤的一种疾病。我国慢乙肝患者数量众多,是所谓的乙肝大国。很多人认为,一旦得了慢乙肝,就永远也治不好了,接下来还会发展为肝硬化、肝癌,难免整天为此忧心忡忡。实际上,这种观念是片面的,乙肝的确不好治疗,随着医学技术的发展,我们已经可以有效的控制乙肝病毒复制,延缓疾病进展,减少肝硬化、肝癌的发生,甚至还有可能治愈部分乙肝患者。因此我们更应该关心如何治疗慢乙肝才能有更好的疗效。对于慢乙肝治疗而言,好的疗效标准是什么?医生通常用是否发生“应答”来评价抗病毒药物是否有效。抗病毒药可能产生多种应答:如生化学应答表现为ALT正常、病毒学应答表现为HBV DNA下降或转阴,血清学应答表现为HBeAg和HBsAg清除或血清学转换等。这些应答都有助降低肝硬化、肝癌的发生,相比其他应答,血清学应答能进一步延缓疾病进展,不过也较难获得。另外,判断药物的疗效还要从时间维度去考虑,如果停止治疗后上述应答还可以维持的称为“持久应答”,显而易见,相对于治疗期间的应答,停药后持久应答是我们更期望看到的,因为这意味着可以放心的停药了。慢乙肝的权威指南EASL指南也强调,慢乙肝治疗应追求停药后持久应答,而不仅仅是治疗期间应答。如何治疗能实现停药后持久应答?关键是免疫控制,要实现这一目标,在治疗中既要重视抑制病毒,更要提高机体免疫。与具有直接抗病毒作用的核苷类似物相比,聚乙二醇干扰素不但可以抑制病毒,还可以通过免疫介导控制乙肝病毒感染,使患者获得较高的HBeAg血清学转换率,停药后应答较持久,并且肝硬化、肝癌风险持续降低。研究显示,聚乙二醇干扰素α-2a治疗HBeAg血清学转换率较高,而且治疗结束后HBeAg血清学转换率会持续增加,停药后半年,最多大约有60%的患者可以实现HBeAg血清学转换。聚乙二醇干扰素α-2a的HBeAg血清学转换有较好的持久性,在那些停药后半年HBeAg血清学转换的患者里,将近90%的人在停药后1年继续保持HBeAg血清学转换。总之,慢乙肝是可以得到有效治疗的,科学用药还有机会实现停药后持久应答,在未来较长的时间内都可以让病情得到全面的缓解,不再需要治疗。本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
随着慢乙肝抗病毒治疗理念的深入人心,越来越多的医生和患者认识到抗病毒治疗对于慢乙肝病情的控制的作用,因此越来越多的患者开始加入到抗病毒治疗的队伍中来。但是对于目前临床上使用的两大类抗病毒药物,干扰素和核苷类似物药物究竟如何选择,往往让医生和患者陷入困惑之中。 经常在门诊遇到符合抗病毒条件需要抗病毒治疗的患者,在给患者将两大类药物的特点,费用讲了一大通后,患者还是一头雾水,有的患者甚至说,医生,还是你帮我选了就行了,你讲这么多我也不清楚。有的患者会认为干扰素副作用大,不愿意接受,因此目前大多数的患者还是选择核苷类似物进行长期治疗,在长期治疗过程中,我们知道核苷类似物的e抗原血清学转换率不够高,很多患者长期治疗,就是无法实现e抗原的血清学转换,因此无法停药,对于患者来讲,迟迟看不到e抗原血清学的转换往往会让患者对长期治疗缺乏耐心,患者常常抱怨,怎么吃了这么久的药,看不到好转,在患者看来,组织学的改善是看不到的,而每一次的化验单结果都差不多,依旧大三阳,依旧病毒检测不到,依旧肝功正常,于是有些患者采取了停药的方式,但是没有达到停药标准的停药的后果是几乎百分百的复发,所以在这种情况下,医生告诉患者需要长期治疗以及长期治疗的临床受益,但是除了这些,医生们还是在为提高治疗疗效,达到更高一级治疗目标做了大量工作。 这里我想关于这些工作中比较重要的就是如何提高e抗原的血清学转换率或者甚至S抗原的转换。目前国内关于这个问题,做了很多的临床研究。既然核苷酸药物在这个问题上无法有更进一步的作用,那么另外一大类的药物,干扰素就有了用武之地,尽管现在干扰素在乙肝抗病毒治疗中已经被很多人遗忘了。世间万物总有存在的理由,干扰素最早被应用于临床抗乙肝病毒治疗已经20多年过去了,应该说大家对于干扰素抗病毒治疗的认识也是在不断加深的过程,特别是长效干扰素的问世,应该说加强了干扰素在乙肝抗病毒治疗中的地位。患者不愿意使用长效干扰素,往往是因为其费用昂贵,使用不方便,副作用大。但是,最近的几个关于长效干扰素的临床研究让我们看到,长效干扰素还是在乙肝抗病毒中应该占有一席之地的。这些研究中给我印象深刻的是重庆医科大学附二院的任红教授领衔的团队的Mew Switch 研究,中文翻译过来就是新的转换。这个研究的出发点就是针对使用核苷酸类似物治疗的患者,在治疗一定时间后,如果患者的e抗原消失(无论其e抗体是否产生),并且HBV DNA<200 IU/ml,使用Peg-IFN-2a 180ug进行治疗,这部分使用干扰素治疗的患者在治疗48周后,有16.2%的患者HBsAg阴转,有12.5%的患者产生了表面抗体,这个研究应该说是令人振奋的,对于患者在转换使用Peg-IFN-2a以前,是使用拉米夫定也好,还是阿德福韦也好,或者是恩替卡韦也好,转换以后在表面抗原的消失,以及表面抗体的产生是没有差异的,这说明这些患者的理想治疗目标的达到是和其转换前使用哪一种核苷酸类似物是没有关系的。在这部分转换后的人群中,转换前的基线的HBsAg定量检测小于1500 IU/ml的患者48周的HBsAg清除率明显高于基线HBsAg定量检测>1500 IU/ml的患者。而且在转换使用长效干扰素以后24周的HBsAg定量检测<200 IU /ml的患者48周的HBsAg清除率高,提示我们这是一个很好的疗效预测指标。而且从安全性来讲,重度不良事件的发生率仅为3.2%。 当然,我们也在临床中开始有意识的应用这个NEW switch 研究,也观察到患者取得的良好效果,看到患者达到金牌治疗目标,我们也是非常高兴的。虽然目前能够达到这一治疗效果的患者还不够多,但是在现有的治疗药物以及还没有新的治疗药物上市以前,这样的治疗策略和理念还是让一部分患者从中受益。 所以,还是那句话,存在就是合理的,药物之所以存在,说明它有自己独特的异于其他药物的地方,干扰素也不例外,在调节机体免疫,增加e抗原血清学转换甚至S抗原血清学转换方面,长效干扰素占有非常重要的地位。 不管怎么讲,乙肝的抗病毒治疗对于患者的肝组织学的改善,对于乙肝患者病情的控制,减少肝硬化的发生,降低肝癌的发生是毋庸置疑的。开始抗病毒治疗的患者应该具有良好的依从性,在专科医生的指导下进行治疗和随访,医生也需要不断学习和探讨,寻找提高治疗疗效的临床策略,让更多的而乙肝患者从中受益,是我们的使命,也是我们必须承担的责任,只有医患理解,相互配合,治疗才能取得更好的结局。本文系白浪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
大多数人在知道自己是乙肝后,由于缺乏对疾病的正确认知,往往会陷入恐慌,乙肝抗病毒、保肝、抗纤维化等等一起上,盼望着尽快将乙肝治好,却往往是花费很大,效果却不尽如人意,有些甚至还加重了病情。其实,乙肝治疗一要选对时机,二要选对方法。时机方面,关键是找准“免疫清除期”。这是一个医学术语,意思是慢乙肝进入了一个机体免疫开始识别乙肝病毒,对其发动进攻的阶段,在这个阶恰当用药可以帮助机体成功的对抗病毒。在临床上,主要通过转氨酶的水平来判断是否进入了免疫清除期,通常在转氨酶超过正常的两倍时,表明人体免疫系统被激活,开始了与乙肝病毒的排除反应,这是乙肝抗病毒治疗的最佳时机。另外,在一些特殊情况下,例如年龄较大的患者等,除了看转氨酶外,医生还可能通过B超、肝活检等检查了解患者是否处于免疫清除期。方法方面,慢乙肝治疗的核心是抗病毒治疗。目前抗病毒药有口服的核苷类药物和长效干扰素两大类。口服抗病毒药物可以较快速的将乙肝病毒抑制在一定的水平之内,但是需要长期坚持服药,停药后容易复发,而使用长效干扰素,优点在于有限疗程治疗而不是长期治疗。长效干扰素如聚乙二醇干扰素α-2a一般具有双重作用机制,一方面可以降低病毒水平,另一方面具有免疫调节作用,激发机体的免疫能力,帮助患者实现停药不复发,甚至部分患者可以达到临床治愈。根据我国慢乙肝防治指南,对于干扰素的疗效预测因素,对于年轻、初治、病毒载量低、高转氨酶(高出正常值5-10倍)的慢性乙肝患者进行干扰素治疗效果更为明显,所以应该根据不同患者的实际情况个体化选择抗病毒药物,制定抗病毒方案。
分娩后,采取主动+被动的联合免疫措施对于阻断乙型肝炎母婴传播有效率达95%以上。乙肝母亲分娩后1个月、3个月应复查肝功能,可以及时发现是否出现产后肝炎活动。完成系列HBV疫苗注射后应应尽可能在晚些时间(9~18个月龄)监测抗-HBs和HBsAg,而不应在9个月龄前,避免在HBIG注射后的婴儿期检测抗-HBs。HBsAg阴性,抗-HBs 水平≥10 mIU/mL的婴儿,表明已经得到保护,不需要进一步疫苗注射。对于HBsAg阴性,抗-HBs 水平<10 mIU/mL的婴儿,应该再接种3针HBV疫苗,并于接种最后一次疫苗1~2个月后再行检测。对于HBsAg阳性的婴儿应该接受适当的随访和治疗。
乙肝患者在不同治疗阶段存在着林林总总的误区:病毒携带者不知道该怎样办;初治患者有的只想保肝,不抗病毒治疗,有的想尽快治好,尽快停药;复发患者想换药或者干脆放弃再治疗;肝硬化患者看重“保肝”,反而不重视抗病毒治疗……需要警惕的是,这些不同阶段的误区恰恰可能也是疾病进展的“阶梯”。上海复旦大学附属华山医院传染科翁心华教授指出:“目前乙肝患者对于抗病毒治疗的误区已成为乙肝治疗面临的重要障碍,乙肝治疗需要全局观。”近日,由中国肝炎防治基金会主导,由国内知名专家参与审阅的“乙肝全景图”在全国推出。作为全新的健康教育理念——“乙肝全景图”首次将乙肝初治、复发再治、肝硬化、肝癌四个阶段的治疗特点、相互关系整合在一起,全面地展现给乙肝患者,它将为乙肝患者全面认知乙肝、减少误区起到积极的作用。在乙肝全景图中,抗病毒优化治疗贯穿整个阶段,是所有乙肝治疗过程的核心。去年新版《慢性乙型肝炎防治指南》提出慢乙肝的治疗目标是:最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。同时,专家指出抗病毒优化治疗是乙肝治疗的核心和关键。但由于乙肝疾病的复杂性,多样性,且患者缺乏对乙肝病程的全面理解,对整体治疗目标缺乏足够认识,大多只关注疾病当前阶段的治疗,这种片段式的解读也形成乙肝治疗误区的一大特点:每个阶段都有一些常见误区,而这些常见误区将可能搭建出疾病进展的“阶梯”。乙肝初治、复发再治、乙肝肝硬化和肝癌是乙肝治疗的四大阶段,在每个阶段的患者由于关注点和心态不同,导致误区表现各异。第二军医大学长海医院感染科万谟彬教授在详细解读四大阶段乙肝患者常见误区时指出:“患者对乙肝治疗大多处于盲人摸象状态:乙肝初治患者由于初次开始治疗,有的患者不理解需要抗病毒治疗,选择保肝治疗而延误了治疗时机;有的不了解抗病毒治疗的长期性,往往存在孤注一掷,速战速决、过早停药等误区,然而初治患者不清楚的是,停药越早,复发率越高;等到复发时,这部分患者又很容易失去治疗信心,或者干脆不再抗病毒治疗,或者将治疗失败迁怒于上一次用药而随意换药,这些不规范行为将可能加速疾病进展,进而转成肝硬化;肝硬化患者的焦虑悲观心态使他们轻视抗病毒治疗,转而关注肝硬化并发症的对症治疗。”上海复旦大学附属华山医院翁心华教授指出:“缺乏全局观是乙肝误区产生的根源,而这些误区将可能使乙肝患者加速疾病进展,从而发展成肝硬化、肝癌,这是当前慢乙肝治疗上面临的重要障碍。如何使乙肝患者在治疗初期就建立对乙肝的全局观念和信心将对乙肝治疗起到至关重要的作用。”乙肝全景图:全局观是基础,明确目标是根本,优化治疗是核心以漫画形式描绘乙肝发展与治疗的“乙肝全景图”正式推出。第一次全面的将乙肝治疗中四个阶段、每个阶段患者遇到的关键问题、针对每个阶段的优化治疗策略整合在一起,为慢乙肝患者完整展现了乙肝发展与治疗全景。“乙肝全景图”用春夏秋冬形象地表现出乙肝发展的四个阶段:初治、复发再治、肝硬化和肝癌,同时强调了各个治疗阶段的相关性:如果不抗病毒治疗,慢乙肝患者约有1/3的患者会发展为肝硬化,也有少部分会直接发展为肝癌;短期抗病毒(≤1年)治疗,停药后有约2/3的患者会出现复发,乙肝复发会对肝脏产生严重的损伤,加速肝硬化、肝癌的发生;而乙肝肝硬化不坚持抗病毒治疗,每年3%-6%的肝硬化患者会发展为肝癌,如果长期坚持抗病毒治疗,部分早期肝硬化患者可以实现完全逆转,摘掉肝硬化的帽子。在清晰绘出乙肝治疗四大阶段及其相互关系的基础上,乙肝全景图还就每个阶段,如何通过优化治疗,延缓疾病进展,达到治疗目标做了清晰的解读。北京地坛医院副院长成军教授在详细阐述乙肝全景图时针对每个阶段给出了关键信息和具体的优化治疗建议慢乙肝初治:抗病毒要长期,选药应综合考虑疗效、安全、价格三要素;半年是优化治疗的关键点;如果治疗效果不佳加药优于换药;早停药容易导致复发,而延长治疗则可有效减少复发;复发再治:复发后应积极开始抗病毒再治疗,切忌随意换药,可以在原来治疗药物基础上选择优化联合策略;乙肝肝硬化:建议无论肝功能指标正常与否,只要被检测乙肝病毒阳性,就应该立即开始抗病毒优化或联合治疗,并坚持长期甚至是终身治疗,以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求;肝癌:明确乙肝与肝癌的关系,由慢乙肝导致的肝癌,仍然需要抗病毒治疗。全新认知概念,百家医院共同推进与会专家共同强调:“在这之前我们讲的最多的是对初治阶段该怎么办,而对于复发、肝硬化、肝癌都讲的比较少,乙肝全景图不仅对每个阶段进行了详尽描述,最关键的是它首次将疾病过程及四个主要阶段整合在一起,明确了每个阶段的相互关联,使乙肝患者不仅在治疗之前就有了全局观, 而且对于每个阶段的关键点有明确的把握,这对于减少患者认知误区,全面认知乙肝,配合长期抗病毒优化治疗,延缓疾病进展起到重要作用。”中国肝炎防治基金会杨希忠副理事长兼秘书长介绍:“全新的乙肝认知理念—‘乙肝全景图’推出后,中国肝炎防治基金会将在全国百家医院开展相关的教育活动,使乙肝患者尽早摆脱误区困扰,建立全局观,采取规范抗病毒优化治疗。”
产前预防一般措施 (1)生育前的评估;(2)保护胎盘屏障的完整性:在孕期要避免腹部碰撞挤压,避免羊膜腔穿刺;(3)避免过期妊娠,分娩时胎龄的延长增加了高效价乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)宫内阻断失败的风险;(4)先兆早产发生后应尽快行剖宫产。被动免疫 注射HBIG能激活补体系统,增强体液免疫,降低病毒量,其阻断母婴传播的效果报道不一,多数认为效果明确,但是否常规应用目前尚未形成共识。Shi等[1]系统地回顾了从1990年1月至2008年12月近6000例使用HBIG患者的随机对照试验,认为有高度传染性的HBV携带者母亲在怀孕后期多次注射HBIG,能有效和安全的预防HBV宫内传播。黄英等[2]将172例HBV阳性孕妇所分娩的新生儿分为3组:A组孕妇及其新生儿联合使用HBIG;B组仅新生儿使用HBIG;C组孕妇及新生儿均未使用HBIG。三组新生儿出生后均在016个月时肌肉注射乙型肝炎疫苗。7月龄时,A组婴儿HBsAg阳性率(1.72%)低于B组(11.11%),差异有统计学意义,认为HBsAg阳性孕妇及新生儿使用HBIG免疫效果优于未使用者。而韩忠厚等[3]认为HBsAg阳性母亲在妊娠晚期注射HBIG进行母婴阻断是无效的,Sinha等[4]认为没有可靠的循证医学证据能够证实妊娠后期给母体注射HBIG可以减少HBV母婴传播。抗病毒治疗 高病毒载量是乙型肝炎母婴阻断失败的主要危险因素。作为孕妇被动免疫及新生儿出生时主被动免疫的补充阻断措施,核苷类抗病毒药近年来受到重视,以期降低宫内传播的发生率。孕产妇抗病毒治疗适应证[4]包括所有肝硬化者、妊娠晚期HBV DNA>107拷贝/ml者、既往有HBV阳性婴儿生产史且HBVDNA>106拷贝/ml者均需要抗病毒治疗。国内外乙型肝炎孕妇使用拉米夫定、替比夫定抗病毒阻断母婴传播研究结论乐观。Jiang[5]和祝美琴等[6]回顾了1996-2009年间使用拉米夫定抗病毒的相关文献并进行了Meta分析,共有1005位慢性乙型肝炎合并妊娠的患者,结果显示妊娠期间不同时期使用拉米夫定治疗,新生儿的HBsAg阳性率显著低于非拉米夫定组(9.7% vs29.8%),从孕24、32周起使用拉米夫定能有效提高HBV宫内感染的阻断率;从孕36周起使用拉米夫定与空白组比较差异无统计学意义;与HBIG比较,孕晚期使用拉米夫定显示HBV宫内感染的阻断效果有优于HBIG的趋势。表明拉米夫定对减少HBV的母婴传播是有效和安全的。Xu等[7]报道,一项随机、双盲、多中心、安慰剂对照的临床研究显示,妊娠第32周给予母体拉米夫定治疗可以明显降低新生儿HBV感染。韩国荣等[8]报告120例HBVDNA≥107拷贝/ml、HBeAg阳性妊娠妇女从第20~32周开始给予替比夫定600mg/d治疗,对照组100例不抗病毒,在新生儿给予主-被动免疫基础上,(随访至7月龄)治疗组患者分娩的新生儿发生围生期传染的概率低于对照组,分别为0和8%(P=0.002),未有不良事件发生。张丽菊等[9]报告妊娠后期慢性乙型肝炎患者61例,31例给予替比夫定600mg,口服,1次/d;30例为对照,不给予抗病毒药物。结果显示,替比夫定组母体HBV DNA水平较服药前明显下降,且明显低于对照组(P<0.01)。两组新生儿7月龄时HBV感染率分别为0和13.3%。2009年欧洲肝病学会(EASL)指南肯定拉米夫定、替比夫定等核苷类药物在妊娠期应用的安全性[10],妊娠中出现乙型肝炎发作或高病毒载量,可使用B级药中拉米夫定、替比夫定、替诺福韦[4]以阻断母婴传播,中国慢性乙型肝炎防治指南(2010年)[11]亦有共识。恩替卡韦、阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性归入C类,通常不用;干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间应禁用。抗病毒治疗开始时间及持续时间:对于肝硬化患者,怀孕前即开始抗病毒治疗,妊娠全程及产后较长时间均需持续治疗[4]。而对于非肝硬化者,妊娠32或34周开始抗病毒治疗,持续至分娩,或至产后4周再根据病情决定是否继续[4,5,7]。产中预防降低产时传播的措施包括:减少新生儿产伤及羊水吸入、缩短分娩时间、严格无菌操作等。分娩方式对母婴传播的影响尚无定论,目前多趋向于提倡阴道分娩。现有研究[4]大多认为剖宫产不是阻断HBV母婴传播的有效措施。王慧华等[12]对有关分娩方式7篇文献中共1435名研究对象进行Meta分析,评估乙型肝炎主动和被动联合免疫婴儿的娩出方式对婴儿HBV感染率的影响。结果自然分娩组831名婴儿,感染HBV阳性率为7.34%;剖宫产组604名婴儿,感染HBV阳性率为4.80%。婴儿HBV感染率两组间差异无统计学意义。张薇莉等[13]也认为孕妇的分娩方式与肝功能状态对HBV母婴传播无影响。Yang等[14]认为剖宫产较阴道分娩能有效的减少HBV母婴传播(10.5% vs 28%,P<0.01),但由于分组上缺乏随机和盲法,使剖宫产预防HBV母婴传播的作用尚不确定。产后预防目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫主要是尽可能减少围产期感染及哺乳期感染,是预防乙型肝炎感染的最有效方法。我国已形成共识[6]。对于HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24h内尽早注射HBIG(剂量应≥100IU),同时在不同部位按序接种乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果。刘崇柏[15]报告,阻断围生期传播,单用乙肝疫苗阻断率为70% ~80%;HBIG阻断率高达90% ~95%。André等[16]认为出生后接种乙型肝炎疫苗或主-被动联合免疫都能阻断90%的母婴传播,HBIG只是在体液中阻断HBV进入细胞,最有效防止传播的接种程序是在出生后24h内尽早接种,故注射时间是关键。小结目前乙型肝炎母婴传播的机制尚不完全明确。防治措施目前达成共识是:每个HBsAg阳性母亲的新生儿出生后尽快进行主-被动联合免疫,对于HBsAg和HBeAg双阳性或HBVDNA高载量(≥2×106IU/ml)的孕妇可在妊娠末3个月时接受替比夫定替诺福韦抗病毒治疗[4]以提高阻断率。对于是否在孕期进行HBIG被动免疫目前无共识。
HBV感染垂直传播主要是指: 通过孕育的过程, 携带HBV的女性或男性将HBV传播给子女. HBV感染后形成慢性带毒状态的机率与受染时的年龄相关. 成年人感染后发展成为慢性携带者的比例仅占5%左右; 而1岁以内婴儿则有70%-90%, 成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源. 据估计, 人群中的慢性HBV感染者约有半数是通过垂直传播形成的。HBV垂直感染的现行的阻断措施 (1)降低孕母的传染性. 孕母血液、乳汁内高滴度HBV DNA水平与HBV垂直传播感染率具有很高的相关性. 因此, 设法降低孕母的传染性, 对于阻断HBV感染的垂直传播应有重要意义. 这一点, 已在阻断艾滋病毒母婴传播的临床实践中得到了证实; 同时, 亦是阻断父婴传播途径的一个可能的思路. (2)选择分娩方式. Lee et al[9]报道, 剖宫产对降低HBV垂直传播感染率的效果优于经阴道分娩; 但也有学者曾对HBV感染的孕妇所生新生儿随访12 mo, 分析经阴道分娩、剖宫产、产钳助产的三组新生儿HBsAg阳性率, 比较的结果无统计学意义的差别[10]. 不过, 鉴于经阴道分娩过程中可能使用的某些产科操作(例如胎头吸引器)对胎儿皮肤产生微创, 将增加被HBV感染的风险; 故对HBV DNA高水平复制的孕妇应结合产科情况, 进行利弊综合评估. 可能条件下, 仍以选择剖宫产为宜, 可望有助于降低分娩过程中胎儿被感染的风险. 今后需继续深入研究分娩方式对母婴传播率的影响, 按产妇传染性大小, 助产方式分层进行比较(例如, 将是否使用过胎头吸引器分组后观察); (3)新生儿肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG), 并倍量接种乙肝疫苗. HBIG是一种特异性免疫球蛋白, 从富含抗-HBs的健康人血清中提取纯化制成, 每毫升中的抗-HBs含量达到200 U. 通过抗-HBs与HBV颗粒表面的HBsAg发生免疫结合, 而达到中和HBV的目的. 肌肉注射HBIG 2-3 h后, 外周血内抗-HBs水平开始升高, 2-5 d达到高峰, 其半衰期为24 d, 对人体的保护时间平均为3 wk. HBIG须在出生后立即使用(最迟不晚于12 h内), 以清除分娩过程中侵入胎儿体内的HBV, 对业已形成的宫内感染无效. 值得注意的是, 目前对新生儿使用HBIG/乙肝疫苗的方案比较混乱. 不仅剂量各异(100-200 U不等), 次数不同(1-2次), 而且与接种乙肝疫苗的时间次序也安排不一. 有的学者安排在肌注HBIG 2 wk后, 才开始接种乙肝疫苗; 以避免同时注射时, HBIG中的抗-HBs与疫苗中的HBsAg彼此中和, 导致二者的效果互相抵消. 有的学者则主张二者同时使用. 两种方案孰优孰劣, 需要进一步深入研究; (4)高传染性产妇不使用母乳喂养. 对此目前尚存争议. 部分学者认为[11, 12], 只要出生后使用HBIG及乙肝疫苗, 母乳喂养不会增加新生儿的感染机会, 而且符合提倡母乳喂养的理念; 但另一些学者则认为, 对此不宜采取“一刀切”的方式[13]; 应以母乳HBV DNA水平高低作为喂养方式的选择依据. 倘若母乳具有高度传染性, 改用人工喂养则更有利于规避新生儿被感染的风险.对孕期使用HBIG进行宫内传播阻断的争议1.孕妇使用HBIG的效果问题 持“反对”观点的学者认为, 孕期使用HBIG仅200-400 U, 明显低于“阻断肝移植后HBV再感染”所使用的剂量. 因此, 他们从理论上推测, 孕妇使用HBIG无益. 不过, 近十余年来, 对孕母加用HBIG的方案已被国内很多学者试用. 其中, 报道认为孕期使用HBIG无明显效果的文献约10篇左右, 且观察的例数很少[21]. 而另一方面, 有关孕母使用HBIG可提高对宫内感染阻断效果的研究报告, 迄今已逾百余篇. 从前述多家作者所报道的数据看来, 给HBsAg阳性孕妇(尤其是HBV DNA阳性者)im HBIG, 提高了阻断HBV感染母婴传播的效果. 不仅试验组(孕期使用HBIG)的宫内感染率显著低于对照组(P
乙肝患者能否怀孕是很多乙肝女性很关心的问题,妊娠可以加重肝脏负担,乙肝患者在炎症活动期,肝功不正常时最好不怀孕,应注意避孕。曾患乙肝者经休息治疗后症状消失,肝功恢复正常且保持稳定一定时间至少半年以上,怀孕较为安全。 如果乙肝稳定期时怀孕。在怀孕的第7、8、9月时,每月注射一针高价免疫球蛋白,可以阻断乙肝的宫内感染。乙肝孕妇分娩后,应对新生儿在生后4-8小时内注射乙肝疫苗和高价免疫球蛋白,在婴儿1个月、6个月时再注射乙肝疫苗,能有效阻断母婴垂直传播。乙肝不宜怀孕的六种情况:1、现症的急性乙肝,伴有明显的肝功能异常,在没有使病情稳定以前,最好暂缓怀孕; 2、乙肝病毒感染时间较长且肝脏损害严重,肝脏活组织病理检查证实为肝硬化,伴有明显的血小板减少,脾脏功能亢进,凝血功能障碍的; 3、慢性乙肝患者肝功能异常较为明显,且肝功能波动较大,常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症; 4、慢性乙肝患者伴有严重的肝外系统表现,如肾病、再生障碍性贫血等; 5、曾有过怀孕史,但因肝脏不能承受而终止妊娠者; 6、乙肝病毒感染者伴有妇产科疾患不宜怀孕者,如有重复剖宫产史者。 属于上述6种情况之一的,一定要在专科医生的指导下怀孕,以保证母婴平安,并最大限度地阻断乙肝病毒向下一代传播。
当血液中的红血球死亡,红血球中血红蛋白的血红素会于肝脏的库弗氏细胞及脾脏被转化为胆红素,胆红素经肝脏处理后,随胆汁分泌至十二指肠,最后透过消化系统,与粪便一同排出体外,黄疸可根据上述的血红素代谢过程分为三类:溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,此外,还有肝细胞有某些先天性缺陷,不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸,那么,下面就具体的为大家介绍下引起黄疸的原因一、溶血性黄疸病因:凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病,都能引起溶血性黄疸,常见疾病有以下两大类(1)先天性溶血性贫血:如地中海贫血(血红蛋白病)、遗传性球形红细胞增多症、(2)后天性获得性溶血性贫血:如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等,二、肝细胞性黄疸病因:各种肝脏疾病,如病毒性肝炎,中毒性药物性肝、肝炎、药物性肝病、各型肝硬化,原发与继发性肝癌,败血症及钩端螺旋体病等,都可因肝细胞发生弥漫损害而引起黄疸,三、阻塞性黄疸病因:根据阻塞的部位可分为肝外胆管及肝内胆管阻塞两类:(1)引起肝外胆管阻塞的常见疾病,有胆总管结石,狭窄,炎性水肿,蛔虫,肿瘤及先天性胆道闭锁等;引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾病或原因,有胰头癌,胰头增大的慢性胰腺炎,乏特壶腹癌,胆总管癌,肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结(癌肿转移)等。(2)肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁郁积与肝内胆汁郁积,前者常见于肝内胆管泥沙样结石,癌栓(多为肝癌),华支睾吸虫病等;后者常见于毛细胆管型病毒性肝炎,药物性胆汁郁积症(如氯丙嗪,甲睾酮,口服避孕药等),细菌性脓毒血症,妊娠期复发性黄疸,原发性胆汁性肝硬化及少数心脏或腹部手术后等,四、先天性非溶血性黄疸病因:系指胆红素的代谢有先天性的缺陷,发病多见于婴,幼儿和青年,常有家族史,如在婴幼儿时期未死亡而能存活下来者,其黄疸可反复出现,常在感冒或运动,感染,疲劳后诱发。但患者一般健康状况良好。这类黄疸临床上较少见,有时易误诊为肝胆疾病,属这类黄疸的常见疾病有以下几种,(1)Gilbert综合征:发生黄疸的机制是肝细胞摄取非结合胆红素障碍(轻型,是临床上最常见的一种家族性黄疸)及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足(重型,预后差)所致,本病特征为除黄疸外,其他肝功能试验正常,血清内非结合胆红素浓度增高,红细胞脆性增加;口服胆囊造影剂后,胆囊显影良好,肝活体组织检查无异常,(2)Dabin-Johnson综合征:引起黄疸的原因是非结合胆红素在肝细胞内转化为结合胆红素后,结合胆红素的转运及向毛细胆管排泌功能发生障碍,本病特征为血清结合胆红素增高;口服胆囊造影剂后胆囊不显影;肝脏外观呈绿黑色(腹腔镜下观察),肝活组织检查可见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒沉着,本病预后良好。(3)Rotor综合征:发生黄疸病因是肝细胞摄取非结合胆红素以及结合胆红素向毛细胆管排泌均有部分障碍所致,本病特征为血清非结合与结合胆红素都增高;靛青绿(ICG)排泄试验障碍(减低);胆囊造影大多显影良好,仅少数不显影;肝内无色素颗粒沉着,肝活体组织检查正常,本病预后一般良好,(4)Crigler-Najjar综合征:发生黄疸病因是肝细胞微粒体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶,使非结合胆红素不能转化为结合胆红素,本综合征可分为重型或轻型,前者因血液中非结合胆红素浓度很高,与脑组织中脂肪组织有极强的亲和力,故易发生胆红素脑病(核黄疸)。多见于新生儿,其预后极差,多在出生后1年内死亡;后者系肝细胞微粒体内部分缺乏葡萄糖醛酸转移酶,故其症状较轻,预后比重型稍好,黄疸的诊断方法有哪些?黄疸的诊断主要是根据患者的临床表现及辅助检查确诊,观察患者巩膜,黏膜与皮肤有无黄疸应在良好的自然光线下进行,并应与进食过多的南瓜,胡萝卜,西红柿及柑橘等引起的假性黄疸相鉴别(假性黄疸者其血清胆红素正常),老年人巩膜可有少许脂肪沉着而表现为微黄色,不应视为发生了黄疸,黄疸的诊断与鉴别诊断应详细询问病史,并作仔细的体格检查,再结合必要的实验室及特殊检查进行综合分析判断,才能正确作出黄疸的病因诊断。1.黄疸的病史:(1)年龄与性别:不同年龄可有不同病因的黄疸,例如新生儿可有生理性黄疸;婴儿有黄疸要排除肝炎或先天性胆道闭锁;儿童与青年则以病毒性肝炎多见;中年妇女尤较肥胖者要考虑有胆石症可能;40岁以上患者要考虑癌的可能性,男性以肝癌,胰头癌多见,女性则以胆道癌多见,(2)职业:常与有害物质,如四氯化碳等接触者发生黄疸时,应考虑到有中毒性肝炎的可能,(3)服药史:经常服用氯丙嗪、苯二氮卓类、雌激素、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、甲睾酮、对氨基水杨酸、异烟肼、利福平等药物后出现黄疸者,应考虑是药物性肝病,黄疸多系肝内胆汁淤积所致(4)肝炎接触史,输血与注射史:近期有与肝炎患者密切接触,或有输血,应用血浆制品,注射史等后,出现黄疸者应考虑病毒性肝炎。(5)既往史与家族史:有反复发作的胆绞痛史、有胆道手术史者、如出现黄疸(或再次出现)时应考虑黄疸是胆道病变所致、可见于胆总管结石,胆道蛔虫、胆道残余结石、胆道术后胆管狭窄等、家族史中除考虑病毒性肝炎外,还应想到有无先天性非溶血性黄疸的可能性。(6)妊娠史:妊娠期发生黄疸者除考虑病毒性肝炎,胆石症等疾病外,还应想到妊娠期复发性黄疸。急性妊娠脂肪肝或妊娠高血压综合征等疾病。(7)传染病史:应了解有无血吸虫病史,华支睾吸虫病及钩端螺旋体病史。(8)饮酒史:有长期大量饮酒史者如发生黄疸应考虑有酒精性肝硬化的可能,2.症状与体征3.实验室及其他辅助检查引起黄疸的病因甚多:因此在治疗上主要应针对病因,只有当病因消除后,黄疸才能减轻或消退。黄疸的治疗可以根据具体情况选择药物治疗或手术治疗。一、黄疸的药物治疗1.肝细胞变性,坏死所致黄疸的药物治疗,应积极进行护肝治疗,但由于多种护肝药的疗效并不确切。故只需选用1~2种,而不应使用过多的护肝药,否则还会加重肝脏的生理负担;如系中毒性肝炎所致,则可应用还原型谷胱甘肽治疗,以加速肝细胞的解毒功能,甘利欣,门冬氨酸钾镁等药物是目前常用的减轻黄疸的药物,某些中药如茵栀黄,苦参或苦黄等药物均有消炎,利胆及降黄作用,可酌情使用。2.肝内胆汁淤积引起的黄疸的药物治疗,除可应用强地松或强地松龙或苯巴比妥,熊去氧胆酸等药物治疗外。如疗效不理想。还可选用或加用以下治疗黄疸的药物:①S-腺苷蛋氨酸:商品名为思美泰,是一种含硫氨基酸衍生物。在肝细胞的转甲基化中起重要作用,膜磷脂思美泰依赖性甲基化可恢复肝脏膜结构的流动性和Na -K -ATP酶的活性。从而有利于加快胆汁酸的转运与排泄,由于肝病时内源性思美泰合成减少,因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有较好的治疗作用。其常用剂量为1600mg,有口服和静脉滴注两种剂型,②免疫抑制药甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤:对原发性肝内胆汁淤积可能有效,③环孢素:可试用于因免疫反应导致的肝内胆汁淤积的治疗。其主要作用是选择性改变淋巴细胞功能,抑制淋巴细胞在抗原和分裂原刺激下的分化和增殖,抑制白介素-2的产生,抑制NK细胞的杀伤力,④磷脂类药物(如多烯磷脂酰胆碱):有修复受损的肝细胞膜或促进肝细胞再生的作用,常用于治疗因肝细胞膜结构受损所致的肝内胆汁淤积,⑤利福平:用于治疗肝内胆汁淤积,其作用机制不详,有认为利福平可改善肝细胞对胆汁酸的转运,但必须指出,由于利福平本身也可引起肝内胆汁淤积,故不宜作为常规应用。二、黄疸的手术治疗:如已明确肝外梗阻性黄疸系因胆道结石所致、则应及时行十二指肠镜下乳头肌切开取石术或行外科手术治疗;如系癌性梗阻或胆管外新生物压迫所致者、应早期行手术治疗,无手术治疗适应证时,为减轻症状,可行十二指肠镜下放置鼻胆管引流,或经十二指肠乳头放置引流管,或经皮肝内扩张胆管穿刺置入导管引流胆汁术。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):女,今年28岁,从小检查出患有小三阳,(父亲也是小三阳患者),没有任何发病症状,在2008年的时候检查为大三阳,肝功不太正常,后去华西医院找专家看后,医生建议不用药,定期检查就行,一年后检查变为小三阳,随后这几年里我也在定期进行检查。今年打算怀小孩,去医院检查,发现酶在升高,怎么办呢?这样怀孕有影响吗?听说要吃降酶的药才可以怀孕是这样的吗?我怕时间一晃就过去了酶也没降下来,吃药反而对肝不好,年龄也大了。急死了,现在请医生帮我看看,我该怎么办呢? 华西医院感染病中心白浪:你现在的情况有两个问题,要小孩还是先治疗,如果要小孩,吃点降酶的药,注意休息就行了,但是你现在是抗病毒的最佳时机,可以考虑抗病毒,所以意见得自己拿,当然你也可以要了小孩以后有机会在抗病毒也不是不可以 患者:谢谢白大夫,像你说的这种情况,如果是抗病毒的同时可以要小孩吗?还有抗病毒治疗需要多少个疗程呢?能转阴吗?今天去了医院,医生说让吃“替比夫定片”这个药是抗病毒的药吗?有影响吗?听说这个药吃了就停不下来了,怎么办呢? 华西医院感染病中心白浪:替比夫定是FDA认可的B类药,理论上可以用在孕妇上,核苷类抗病毒不是停不下来,但是所需要疗程确实很长,一般至少2-3年,至于至多多少年,可能谁也说不清楚,根据具体情况决定。至于疗效,药物主要是抑制病毒复制,彻底转阴的几率不高,但是能有效较少将来发展成肝硬化和肝癌的几率。你可以和家里人商量一下,想治疗还是先要小孩,总之,选择是必须的。 患者:谢谢白大夫耐心的回复,真是一位好大夫啊!根据您说的情况,还是想先要小孩,今年都28了,肝病也不是一天两天能治好的,如果不要怕一到30岁怀小孩又会出现一些其他问题。那如果现在打算要小孩的话,医生开的“替比夫定片”还能吃吗?(我已经吃了2颗了。)如果不能吃,应该吃什么药好呢? 华西医院感染病中心白浪:我想我只能建议,因为决定权在你手中。你必须好好考虑一下,风险和利益是共存的。比如替比夫定,美国FDA批准为B类药,那么首先你得了解药物分级怎么分的,A类药肯定无生殖毒性和遗传毒性,B类药则是在动物上面没有发现,但是动物毕竟和人不一样,而至今没有一个药物是A类,因为从伦理的角度,不允许在人类完成这种实验,B类药可以在孕妇使用,注意动物和人不一样,也就是说还是有潜在的生殖毒性的可能,比如致畸。现在也有很多孕妇在使用替比夫定,目前还未见生殖毒性报道,但是这里也要注意,小规模受试者和大样本人群的差异,所以没有人能说一定是100%安全的,话到这里,你的问题我想我第一次就已经回答了。但是你现在最好怀孕还是等肝功正常比维持一段时间再说,我怕怀孕增加肝脏负担,导致你的肝功损伤加重。孕前,孕期一定注意检查,还有记住母婴阻断,可以浏览我网站上的相关文章。最后谢谢你的花篮和鼓励。 患者:谢谢白大夫,看我的眼睛都湿润了,太感谢了。吃了一个月的替比夫定,检查了肝功和DNA,肝功和DNA都正常了,医生说还要继续吃这个药,申请了特殊门诊,希望经济压力小一些。谢谢白大夫。